Türkiye Klinikleri Cilt 9, Sayı 3, 1989

Eritrosit sedimentasyonu eritrositlerin agregasyonu ve rulo oluşumuna bağlıdır. Rulo oluşumu;
1. Eritrositlerin özellikleri,
2. Plazma viskozitesi,
3. Makromoleküllerin bağlayıcı kuvvetine bağlıdır (2).
Aşağı çeken çöktürücü güç doğrudan hücrenin kütlesi ile yüzdürücü güç ise eritrositlerin hacmi ile orantılıdır. Bu iki zıt yönlü güç normalde birbirine çok yakındır. Rulo oluşumu, total volümdeki artmaya göre total kütlede daha fazla bir artmaya neden olmakta ve yer çekimi gücünü artırarak ESH’nı hızlandırmaktadır(3).
Rulo formasyonunu belirleyen en önemli faktör hücreler arasındaki total elektriki şarj olup fizyolojik şartlarda her hücre negatif itici bir yük taşır. Bu itici güç eritrosit yüzeyindeki sialik asit karboksil (N-acetylneuraminicacid) grupları tarafından oluşturulur(2, 4). Bu elektrostatik kuvvet en az 15 nm’ye kadar uzanır (yaklaşık iki eritrosit çapı uzaklığı). Negatif yük nedeniyle eritrositler normalde birbirini iterler ve agrege olmazlar. Bu negatif yükün önemi neurominidoz ile muamele edilen hücrelerin sialik asitlerini kaybetmesi sonucu agregasyonun artmasıyla gösterilmiştir. Bir çok plazma proteini bu yükü nötralize ederek veya pozitif yük oluşturarak itici kuvvetlerin azalmasına, rulo oluşumu ile birlikte ESH’nın hızlanmasına neden olur. Fibrinojen ve gammaglobulin gibi birçok asimetrik molekül eritrosit agregasyonuna katkıda bulunur. Albumin referans alınarak yapılan ölçümlerde fibrinojen 10, betaglobulin 10, alfaglobulin 5, gamaglobulin 2 oranında agregasyona iştirak ederken,fizyolojik koşullarda CRP’nin ESH üzerine etkisi yoktur (5).
In vitro çalışmalar fibrinojen veya globulindeki ESH’nda artma ile birlikte olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte in vivo olarak fibrinojendeki artış herzaman ESH’nı artırmamaktadır. Fibrinojen konsantrasyonu ile ESH arasında doğrusal ilişki yoktur.
Ayrıca plazmanın fiziksel özellikleri de eritrosit ve plazma proteinlerinin elektriki yükünü değiştirerek
agregasyonu etkilemektedir (2. Eritrosit hastalıkları da ESH’nı değiştirerek testin yorumunda karışıklıklara yol açmaktadır. Anemide ESH artışı muhtemelen sürtünme kuvvetinin azalmasına bağıldır. Çökme hızı eritrosit kütlesiyle doğru, hücre yüzeyi ile ters orantılı olduğundan büyük hücrelerde yüz.ey/volünı oranı küçük olup negatif elektrik yükü mikrositlerden daha azdır. Bu yüzden makrositlerin çökme hızı normal hücrelerden daha hızlı, mikrositlerinki daha yavaştır. Orak hücreli anemide eritrositlerin anormal şekilleri rulo oluşumunu engelleyerek hızı yavaşlatır (3,6).
ESH ‘nın meydana gelişinde 3 safha vardır.
1. Agregasyonun inisiyal safhası, oldukça yavaş olatı bu safhada rulo oluşmakta ve bir saatlik sürenin ilk 10 dakikasını içermektedir.
2. Hızlı çökme fazı, çökme hızı sabit ve hızlıdır. ESH’m tayin eden safhadır.
3. Son dönem, birinci saatin sonudur ve bazen saatler sürebilir. Bu anda iki saatlik sedimentasyon tayininin pratik bir yaran yoktur (2,4).

Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) akut faz yanıtını değerlendirmede kullanılan testlerden biridir. Akut faz reaksiyonu bir uyaran varlığında yanıt veren hücrelerden (polimorf nüveli lökositler, antijen sunan hücreler ve endotel) açığa çıkan sitokinlerle bir takım eş zamanlı ya da birbirini izleyen reaksiyonların gelişmesi ile karakterize olayları (inflamasyon, koagulasyon, kompleman aktivasyonu, endotel aktivasyonu) kapsar.1 Akut faz reaksiyonunun gelişmesine yol açan uyaranlar doku hasarına yol açarlar (Tablo 1). İnflamasyonun başlangıcını takiben 1-2 saat içerisinde sitokin salınımı olur, en erken yanıt nötrofili ve ateş olarak gözlenir. Takiben serum demiri ve çinko düzeyi azalır ve karaciğerde bazı proteinlerin sentezi etkilenir. Doku hasarı geliştiğinde özellikle serum fibrinojen, serum amiloid A proteini ve C-reaktif protein (CRP) miktarı artar ve albumin miktarı azalır. Tablo 2’de akut faz cevabında sentezi etkilenen proteinler gösterilmiştir. Söz konusu proteinlerin sentezlerinin etkilenmesi protein tipine göre değişir (Tablo 3).

Akut faz yanıtının ölçülmesi doku hasarı varlığının belirlenmesi için kullanılabilecek iyi bir veridir; ayrıca inflamasyonun yaygınlığı ve derecesi, tedavi sonrası akıbet hakkında da bilgi verici olabilir. Akut faz yanıtının ölçülmesine yönelik olarak sıklıkla ESH ölçülür ve/veya CRP miktarı tayin edilir.2

Eritrosit sedimentasyon hızı akut faz yanıtını değerlendirmede sıklıkla başvurulan basit ve pahalı olmayan bir testtir.

Mekanizma: Antikoagulan eklenmiş iyi karıştırılmış venöz kan tüpte dik pozisyonda tutulduğunda eritrositler plazmadan daha fazla özgül ağırlığa sahip olduklarından aşağı doğru çökmeye başlar.

Eritrosit sedimentasyon hızını etkileyen faktörler:

Plazma ile ilgili faktörler: Eritrositlerin çökme hızı en çok fibrinojen düzeyinden, daha geri planda ise a2-, b-, ve g-globulin düzeyinden etkilenir. Bu asimetrik yapıda moleküllerin eritrositlerin negatif yükleri (zeta potansiyel) nedeniyle birbirinden ayrı durmaya eğilimlerini azaltıcı etkileri diğer proteinlere göre daha fazladır. Zeta potansiyel azalınca eritrositler kümeleşmeye başlar (rulo formasyonu). Küme halindeki eritrositler tek tek haldeki eritrositlere göre daha hızlı çöker. Defibrinasyon ile fibrinojenin uzaklaştırılması ESH’yi yavaşlatır.2

Eritrosit ile ilgili faktörler: Eritrosit kitlesinin azalması, plazmaya oranının azalması eritrositlerin kümeleşmesini kolaylaştıracağından, plazma protein miktarından bağımsız olarak anemi ESH’yi artırır. ESH hangi yöntemle ölçülürse ölçülsün plazma proteinlerindeki değişime duyarlılığı hematokrit %30-40 arasında iken daha fazladır. Bu nedenle orta ya da ağır anemide ESH’nin değeri azalır. Bazı çalışmalarda anemiye göre ESH’de düzeltme formülleri yer alır. Ancak bu yaklaşım günlük hayatta yer edinmemiştir.

Eritrositlerin şekli ve büyüklüğü: Yüzey alanı/hacim oranı azaldıkça ya da eritrosit kümesinin ağırlığı arttıkça ESH artar. Makrositlerin zeta potansiyeli ağırlı-ğına göre daha azdır. Bu nedenle makrositler normal eritrositlere göre daha hızlı çöker. Orak hücre ya da sferosit gibi şekli bozuk eritrositler küme oluşturamaz, ESH’yi yavaşlatır. Demir eksikliği anemisi plazma miktarındaki artış ve eritrositlerin çökme özelliğinin azalması ile ESH’yi birkaç şekilde etkiler. ESH hızlıdır.

Cinsiyet ve yaş: Yine yaşlılarda ve kadınlarda ESH biraz daha fazladır. Tablo 4’te yaş ve cinsiyete göre ESH’deki üst sınırlar bildirilmiştir.3

Birtakım ilaçlar: ESH’yi yavaşlatır (steroid dışı antiinflamatuvar ilaçlar; yüksek dozda salisilat, kortizon).

Irklar arası farklılık: Zencilerde ESH 2-13 mm/saat daha yüksek bulunur.

Devamı için tıklayınız

STED • 2003 • cilt 12 • sayı 10 • 383

Eritrosit Sedimentasyon Hızı Nedir?

Eritrosit sedimentasyon Hızı(ESH), klinikte akut faz yanıtı değerlendirmede en yaygın kullanılan laboratuvar testlerinden biridir. Teknik olarak minimal gereç kullanılarak yapılabilir ve eritrositlerin çökme hızını yansıtır. Eritrositler, dansitelerinin plazmadan daha fazla olması nedeniyle in vitro ortamda çökerler. Önce tek aks boyunca aggrege olarak rulo formasyonunu meydana getirir, böylece oluşan partiküllerin ağırlıkları yüzey alanlarına göre artarak eritrositlerin plazma içinde düşme hızı da artar. Normalde yüzeylerindeki salisilik asidin karboksil gruplarına bağlı olarak negatif yüklü oldukları için birbirlerini iterler ve aggrege olmazlar. Birçok plazma proteini pozitif
yüklü olduğu için eritrositlerin itici kuvvetlerini azaltıp aggregasyon ve rulo oluşumunu artırarak plazma içinde düşme hızlarını artırır (Resim 1). Rulo formasyonunu başlıca üç etmen belirler;
1. Eritrositlerin özellikleri,
2. Plazmanın gerilme kuvveti ve vizkositesi,
3. Plazmadaki makromoleküllerin köprü yapma gücü.

—
Eritrosit Sedimentasyon Hızının Değeri

Yaşa ve cinsiyete göre değişkenlik gösteren ESH’nın normal değerleri kabaca: Erkeklerde; yaş/2, Kadınlarda; (yaş+10)/2 formülleri ile hesaplanabilir. 1-12 yaş arası çocuklar için 10-20 mm/saat olan normal değerler, 12 yaşından büyük kızlarda 0-20 mm/saat, erkeklerde 0-15 mm/saat’dir. Puberteden sonra normal değerin üst sınırı her beş yıl için 0.85 mm/saat artar. Ayrıca ESH şişmanlarda zayıflara göre biraz daha yüksek bulunur.

Dik duran bir tüp içinde iyi antikoagüle edilmiş bir kanın eritrositleri dibe doğru çökme eğilimindedirler. Eritrosit sütununun üst kısmında belli bir süredeki düşme miktarı eritrosit çökme hızı olarak adlandırılır (ESR) ve genellikle mm/saat olarak ifade edilir. Maksimum çökme miktarı genellikle V=2r2 (d1-d2)g 9n olarak formüle edilir. Burada r eritrositin yarıçapını, d1 eritrositin yoğunluğunu, d2 plazmanın yoğunluğunu, yer çekim gücünü, n plazmanın viskozitesini göstermektedir. Eritrositlerin çeperleri negatif yüklüdür ve normalde birbirlerini iterler. Bu negatif yüklülük hali “zeta” potansiyeli olarak adlandırılmaktadır. Bütün proteinler ya da makromoleküller az yada çok zeta potansiyelini azaltarak eritrositlerin rulo formasyonu oluşturmalarına ve daha çabuk çökmelerine neden olmaktadırlar. En çok zeta potansiyeli düşürme etkisine sahip proteinler arasında fibrinojen, gama globulinler, alfa-1 globulinler, beta globulinler ve haptoglobulinler sayılabilir.
Anormal sedimentasyon hızı saptandığında aşağıdaki durumlar ve artefakt olasılıkları ekarte edilmelidir:
[list]
Hastanın yaşı veya cinsiyeti; ileri yaşlarda veya bayanlarda ESR yüksek bulunabilir
Fizyolojik dönemler; bayan hastalarda menstruasyon dönemi
Eritrosit sayısı, anemi varlığında ESR normalden yüksek bulunabilir (tersi de doğru)
Eritrosit boyutu, mikrositoz varlığında ESR normalden yüksek bulunabilir (tersi de doğru)
Eritrosit şekli, morfolojik bozuklukların varlığında rulo formasyonu engelleneceğinden ESR normalden düşük bulunabilir.
Fibrinojenin yükseldiği fizyolojik veya patolojik metabolik durumlar; gebelik, diabetes mellitus, son dönem böbrek yetmezliğinde ESR inflamasyon olmadan da yüksek bulunabilir.
Teknik uygunsuzluk; tüpün eğik tutulması ve ısıtılmış olması ESR’yi arttırabilir
Uygunsuz antikoagülasyon; yetersiz antikoagülasyon örnekteki fibrinojeni tüketerek ESR’nin düşük çıkmasına neden olabilir.[/list]
ESR’nin bu kadar değişken ile değişikliğe uğrama olasılığı klinik kullanımda güvenirliğini azaltmıştır, ancak ucuz olması nedeni ile halen yaygın olarak kullanılmaktadır. ESR tanı amaçlı olarak sadece polimyaljiya romatika veya dev hücreli arterit hastalığında kullanılmaya devam edilmektedir. Romatoid artrit gibi bazı romatizmal hastalıklarda veya Hodgkin hastalığında yada tüberküloz ve osteomyelit gibi infeksiyonlarda ESR hastanın klinik takibinde de kullanılabilmektedir. Özel durumlarda infeksiyonun taranmasında (ortopedik cerrahi, pelvik inflamatuvar hastalık gibi) istenebilir. ESR kesinlikle asemptomatik hastalarda sistemik hastalık veya maligniteyi ekarte etmek için kullanılmamalıdır. Solid tümörü bulunan hastalarda ESR’nin 100mm/saat’ten yüksek bulunması metastatik hastalık lehinedir. Yani sadece solid tümörlerde, o da tümörün varlığı değil yaygınlığı konusunda bir fikir verebilir. Yaşlı hastalarda müphem yakınmaların varlığında fizik muayene bir şey vermediğinde ciddi hastalık varlığı açısından incelerken
yol gösterici olarak kullanılabilir.
Yüksek sedimentasyon hızı saptandığında ne yapalım?
1. Asemptomatik midir? Kişinin yakınması olmasa bile ayrıntılı olarak sorgulama, sistemlerin gözden geçirilmesi ve muayene yapılmalıdır. Unutmayınız ki ne kadar az “asemptomatik sedimentasyon yüksekliği” saptarsanız o kadar iyi bir klinisyensiniz demektir.
2. Sedimentasyon yüksekliği ne süreden beri bulunmaktadır? Eski incelemeleri gözden geçirilerek süresi belirlenmeli ve bu arada giderek artıp artmadığı not edilmelidir.
3. Tarama incelemeleri nasıldır? Bunlar arasında tam kan sayımı, kan kimyası, tam idrar, CRP sayılabilir
4. Eşlik eden diğer akut faz yanıtları mevcut mudur? Özellikle CRP yüksekliği ve lökositozun eşlik edip etmediği irdelenmelidir.
5. Protein elektroforezinde hangi protein bandında artış bulunmaktadır? ESR yüksekliğinin gama globulinler veya diğer proteinlerin artışına bağlı olup olmadığı gösterilmelidir.
6. Gama globulinlerin dağılımı nasıldır? Gama globulin artışının poliklonal veya monoklonal olup olmadığına bakılmalı, gerekirse tek tek immünglobulinler (IgG, IgM, IgA) istenmelidir.
7. Bu incelemeler ile anlamlı bazı bulguların varlığı gösterildiğinde veya ESR’nin 100mm/saat’in üzerinde bulunduğu olgularda aşağıdaki tetkikler istenebilir:
[list]
ANA (antinükleer antikor)
RF
İdrarda Bence-Jones proteini veya immün elektroforez
Gaitada gizli kan (birkaç kez)
Teleradyogram
EKG
Batın ultrasonografisi
[/list]8. Bu gibi durumlarda iç hastalıkları veya romatoloji konsültasyonu da istenmelidir.
9. Herhangi bir hastalık saptanamadığında ESR yüksekliği bulunan hastalar aylık kontrollere çağırılmalıdır. ESR’de giderek artış görülmesi daha ciddi bir inceleme gerektirmelidir.
Sonuç olarak ESR isteğinde bulunulurken
1. Asemptomatik hastalarda istenmesinin fazla anlamı yoktur.
2. Açıklanamayan semptomları veya genel durumunda bozulma görülen olgularda iltihabi, neoplastik veya infeksiyöz bir hastalık düşünülüyor ise fizik muayene yol gösterici değil ise hastanın incelenmesinde dikkate alınabilir.
3. Dev hücreli arterit, polimyaljiya romatika, iltihabi artritler ve bazı infeksiyonlarda aktiviteyi izlemede kullanılabilir.
4. Hangi nedenler istenirse istenilsin normal çıkması sistemik hastalık varlığını ekarte ettirmez.

Türk Pediatri Arşivi 2002 37: 194-200

“Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) enfeksiyon, enflamasyon, neoplazi ve doku hasarı gibi patolojik durumlarda artmakta ve bu artış genellikle hastalığın aktivasyonu ile parelellik göstermektedir. ESH artışı bu patolojik durumların dışında, hiçbir hastalığı olmayan şişman erişkin ve çocuklarda yüksek olarak saptanmıştır. ESH, akut faz proteinleri öncelikli olarak fibrinojen , alfa, beta – gamma globülinler ve albümin, eritrosit sayısı, flekil ve deformabilitesi, ve plazma viskozitesinde değişiklik gibi faktörlerden etkilenmektedir. Eritrosit sedimentasyon hızı ölçümünde kullanımı en iyi bilinen, yüksek ve düşük değerleri en iyi ayırt eden yöntem “Westerngreen metodu”dur. Eritrosit sedimentasyon hızının hastalık göstergesi bilimsel olarak güvenilir olmamasına rağmen, çeşitli hastalıkların tanı ve takibinde basit, ucuz ve yaygın kullanılabilir bir yöntem olarak hala güncelliğini korumaktadır.”