Rehberi İndirmek İçin Tıklayın

KLİMUD Laboratuvar Güvenliği Çalışma Grubu tarafından hazırlanmıştır.Link için tıklayınız

Giriş
Bu belgenin amacı, Wuhan, Çin’de tanımlanan yeni koronavirüs (2019-nCoV) vaka tanımını karşılayan hastaların klinik örneklerinin test edilmesiyle ilgili laboratuvar biyogüvenliği hakkında geçici rehberlik sağlamaktır.

Koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) hakkındaki bilgilerimiz sınırlı olmakla birlikte hızla artmaktadır, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) gelişmeleri takip etmektedir ve bu öneriler gerekligörüldüğünde yenilenecektir.

COVID-19 Laboratuvar Biyogüvenliği Hakkında Önemli Noktalar
Tüm prosedürler risk değerlendirmesine dayalı, ilgili protokollere sıkı sıkıya bağlı ve yalnızca yetkin personel tarafından gerçekleştirilmelidir.
Tüm numunelerin ilk işlemesi (inaktivasyondan önce) onaylanmış tercihen sınıf II bir biyolojik güvenlik kabininde (BGK) yapılmalıdır.
Bulaştırıcı olmayan tanısal çalışmalar (örneğin sekanslama, nükleik asit amplifikasyon testi [NAAT]) Biyogüvenlik Düzeyi 2 (BGD-2) laboratuvarlarda yapılmalıdır.
Bulaştırıcı çalışmalar (örneğin virüs kültürü, izolasyon veya nötralizasyon deneyleri) içeri doğru hava akışı bulunan laboratuvarlarda (BGD-3) yapılmalıdır.
Zarflı virüslere karşı etkinliği kanıtlanmış uygun dezenfektanlar kullanılmalıdır (örneğin hipoklorit, alkol, hidrojen peroksit, kuaterner amonyum bileşikleri ve fenolik bileşikler).
Şüpheli veya kesin vakalardan elde edilen örnekler UN3373, “Biyolojik Madde Kategori B” olarak taşınmalıdır. Viral kültürler veya izolatlar Kategori A, UN2814, “insanları etkileyen bulaşıcı madde” olarak taşınmalıdır. Yurt içinde örnek transferi yapılması gerekiyor ise üç kaplı taşıma sistemi kullanılmalıdır.

Laboratuvar biyogüvenliği
Laboratuvarların uygun biyogüvenlik uygulamalarına bağlı kalmasını sağlamak esastır. COVID-19’dan sorumlu virüsün varlığını araştırmaya yönelik testler veya şüpheli vaka tanımını karşılayan hastalardan alınan klinik örneklere yönelik testler, ilgili teknik ve güvenlik prosedürleri konusunda eğitilmiş personel tarafından, uygun şekilde donatılmış laboratuvarlarda yapılmalıdır. Her durumda laboratuvar biyogüvenliği ile ilgili ulusal kılavuzlara uyulmalıdır. Laboratuvar biyogüvenlik yönergeleri hakkında genel bilgi için DSÖ Laboratuvar Biyogüvenlik Rehberi’ne ve Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Laboratuvar Güvenliği Rehberi’ne bakınız.

Anahtar Noktalar

• Her laboratuvar, planlanan testi uygun risk kontrol önlemleri ile güvenli bir şekilde gerçekleştirmeyeuygun olduğundan emin olmak için yerel ve kurumsal bir risk değerlendirmesi yapmalıdır.

• Serolojik testler için kan da dahil olmak üzere numunelerin alınması ve işlenmesi sırasında, iyi mikrobiyolojik uygulamalar ve prosedürler (GMPP) için temel olan laboratuvar uygulamaları ve prosedürleri izlenmelidir.

• Şüpheli veya doğrulanmış COVID-19 enfeksiyonu olan vakalardan hematoloji veya kan gazı analizi gibi ek laboratuvar testleri için alınan numunelerin işlenmesi sırasında, potansiyel enfeksiyöz materyallerin işlenmesi ile ilgili ulusal kılavuzlara uyulmalıdır.

• COVID-19 ile enfekte olduğundan şüphelenilen veya teyit edilen hastalardan alınan örneklerdeuygulananbulaştırıcı olmayan tanısal çalışmalar (örneğin sekanslama,NAAT) BGD-2 laboratuvarlarda yapılmalıdır.

• Yüksek konsantrasyonlarda canlı virüs (virüs yayılımı, virüs izolasyonu veya nötralizasyon deneyleri yapılırken) veya büyük miktardaki bulaşıcı materyallerin kullanıldığı çalışmalar, yalnızca uygun şekilde eğitilmiş ve yetkin personel tarafından BGD-3 laboratuvarlarda gerçekleştirilmelidir.

• Sekanslama ve NAAT için olanlar da dahil olmak üzere tüm numunelerin ilk işlemesi (inaktivasyondan önce) onaylanmış sınıf II BGK’da yapılmalıdır.

• Zarflı virüslere karşı etkinliği kanıtlanmış uygun dezenfektanlar, önerilen temas süresi boyunca, doğru seyreltmede ve çalışma çözeltisi hazırlandıktan sonraki miadı içerisinde kullanılmalıdır.

• Tüm teknik prosedürler, aerosollerin ve damlacıkların oluşumunu en aza indirecek şekilde yapılmalıdır.

• Ayrıntılı bir risk değerlendirmesiyle belirlenen uygun kişisel koruyucu donanım (KKD), bu örnekleri çalışan tüm laboratuvar personeli tarafından kullanılmalıdır.

• Şüpheli veya kesin vakalardan elde edilen örnekler UN3373, “Biyolojik Madde Kategori B” olarak taşınmalıdır. Viral kültürler veya izolatlar Kategori A, UN2814, “insanları etkileyen bulaşıcı madde” olarak taşınmalıdır. Yurt içinde örnek transferi yapılması gerekiyor ise üç kaplı taşıma sistemi kullanılmalıdır.

Laboratuvar uygulamalarındaki spesifik manipülasyonlar ile ilişkili asgari/gerekli çalışma koşullarını ele alan öneriler
Bu bölümde sunulan ek öneriler laboratuvar uygulamalarındaki spesifik manipülasyonlar ile ilişkili asgari/gerekli çalışma koşullarını ele almaktadır.

Risk değerlendirmesi
Risk değerlendirmesi riski kabul edilebilir bir düzeye indirmek için bilgi toplanmasının ve maruz kalmanın olasılıklarının ve sonuçlarının veya tehlikenin serbest hale geçmesinin değerlendirilmesinin ve uygun risk kontrol önlemlerinin belirlenmesinin sistematik bir sürecidir. Bu tehlikelerin tek başına insanlar veya hayvanlar için risk oluşturmadığını not etmek önemlidir. Bu nedenle değerlendirme ayrıca kullanılan ekipman türlerine ve biyolojik ajanlar ile uygulanacak prosedürlere göre yapılmalıdır.

Her bir işlem adımı (numune toplama, numune alımı, klinik testler, virüs izolasyonu için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR); sadece uygun olan yerlerde) için lokal risk değerlendirmesi yaparak başlamanız şiddetle tavsiye edilir. Belirli tehlikeler değerlendirilmiş risk derecesi ile birlikte her işlem adımı (aerosol oluşumu gibi numune işleme sırasında maruz kalma; numune işleme sırasında göze sıçrama; bulaşıcı kültür materyali dökülmesi ve sızdıran numune; numune alımı durumunda) için dikkate alınmalıdır. Tanımlanan her risk için uygun risk kontrol önlemleri aşağıdaki önerileri içermelidir ancak bunlar ile sınırlı olmamalıdır, riskleri kabul edilebilir seviyeye kadar azaltmak için seçilmiş ve uygulanmış olmalıdır. Risk değerlendirme yapabilmek için Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Laboratuvar Güvenliği Rehberi’nde bulunan şablonlardan faydalanabilirsiniz.

Prognostik olmayan tanı çalışmaları ve PCR analizi dahil rutin laboratuvar prosedürleri
COVID-19 ile enfekte olduğu kanıtlanan veya şüphelenilen hastaların klinik örneklerinin PCR analizi ve kültüre dayalı olmayan tanısal laboratuvar çalışmaları, konvansiyonel klinik ve mikrobiyoloji laboratuvarları uygulamalarına ve prosedürlerine göre yapılmalıdır.

Bununla birlikte, sıçramaya neden olabilecek bulaşıcı maddelerin damlacıkları veya aerosolleri de dahil potansiyel bulaşıcı olabilecek tüm manipülasyonlar (örneğin; santrifüjü kullanma,
öğütme, karıştırma, kuvvetli çalkalama veya karıştırma, ortam basıncından daha farklı iç basınca sahip enfeksiyöz materyal kutularının açılması) uygun kişisel koruyucu donanımları sağlanmış yetkin personel tarafından onaylanmış ve valide edilmiş biyogüvenlik kabinindeuygun şekilde yapılmalıdır.

Rutin laboratuvar prosedürlerine örnekler:

Serumun tanısal testleri; kan (hematoloji ve klinik kimya dahil); nazofaringeal ve orofaringeal sürüntüler gibi solunum örnekleri, balgam ve/veya endotrakeal aspirat veya bronkoalveoler lavaj; dışkı; veya diğer örnekler
Solunum yolu örneklerinin mikotik ve bakteri kültürlerinin rutin incelenmesi.

Çalışma şartlarının temel gereksinimleri Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Laboratuvar Güvenliği Rehberi’nde tanımlanmıştır.

Uygun dezenfektanların kullanımı
Bu yeni virüs hakkında çok az şey bilinmesine rağmen, COVID-19 and MERS-CoV arasındaki karşılaştırılabilir genetik özellikler ile COVID-19 virüsünün sodyum hipoklorit dahil (çamaşır suyu; genel yüzey dezenfeksiyonu için%0.1, kan dökülmelerinin dezenfeksiyonu için %1’lik; %62-71 etanol; %0.5 hidrojen peroksit; kuarterner amonyum bileşikleri; ve fenolik bileşikler) olmak üzere zarflı virüslere karşı etkinliği kanıtlanmış dezenfektanlara karşı duyarlı olabildiği gösterilmiştir.
%0.05-0.2 benzalkonyum klorür veya %0.02 klorheksidin diglukonat gibi diğer biyosidal ajanlar daha az etkili olmaktadır.
Sadece dezenfektan seçimi değil, aynı zamanda temas süresi (örneğin, 10 dakika), dilüsyon oranı (aktif bileşen konsantrasyonu) ve solüsyon hazırlandıktan sonraki son kullanma tarihi de önemlidir.
Genel olarak insan koronavirüslerinin metal, cam veya plastik gibi cansız yüzeylerde 9 güne kadar canlı kalabildiği bilinmektedir

Virüs izolasyonu
Bir ülke aksini kararlaştırmadıkça, COVID-19 ile enfekte olduğu kanıtlanan veya şüphelenilen hastaların klinik örneklerinin viral izolasyonu yukarıda açıklanan koruyucu önlemler dikkate alınarak sadece aşağıdaki ek sınırlama ölçütlerini karşılayan laboratuvarlarda yapılmalıdır.

Laboratuvar içinde tek yönlü hava akımı sağlayan kontrollü bir havalandırma sistemi
Laboratuvar odasındaki havanın bina içindeki diğer alanlara devirdaim edilmemesi, HEPA filtresi kullanılması
Laboratuvarda özel bir el yıkama lavabosu bulundurulması
Tüm bulaşıcı veya potansiyel olarak bulaşıcı materyaller ile yapılan tüm manipülasyonların onaylanmış ve valide edilmiş biyogüvenlik kabininde uygulanması
Laboratuvar çalışanlarının kişisel koruyucu ekipmanları kullanması (tek kullanımlık eldivenler, ön veya etrafı saran düz önlük, kolluk, bone, galoş,
göz koruması (gözlük veya yüz kalkanı), uygun test edilmiş maske; EU FFP2, US 6 NIOSH sertifikalı N95’e eşdeğer veya daha yüksek koruma)
Örneklerin santrifüjlenmesinin özel santrifüj rotorları veya numune kapları ile yapılması

Virüs izolasyonu ile ilişkili ek riskler
Virüsle deneysel çalışmalar virüsteki mutasyona bağlı olarak patojenitesinde artma ve/veya virüsün bulaş yollarında değişiklik veya virüsün antijenik yapısında farklılıklar veya antivirallere karşı duyarlılık farklılıkları gibi ilave riskler oluşturabileceği yönünde dikkatli olunmalıdır. Etkene özgü risk değerlendirme her koşulda yapılmalı ve riski azaltacak koruyucu önlemler belirlenerek aşağıda tanımlanmış çalışma koşullarına uygulanabilir hale getirilmelidir.

Farklı koronavirüslerin hücre kültürlerinde ko-enfeksiyon çalışmaları veya ko-enfeksiyonla sonuçlanması muhtemel her türlü çalışmalar
Antiviral ilaçlarla duyarlılığının test edileceği kültür çalışmaları
Virüsün genetik yapısında gerçekleştirilecek değişikliklerin yapılacağı çalışmalar

COVID-19 ile enfekte hayvanlarla çalışma
Deney hayvanlarına virüsün inokülasyonu
COVID-19 virüsün muhtemel etken olduğunu doğrulamak amacıyla inokülasyon dahil tüm işlemler daha önce rehberlerde tanımlanmış hayvanlarla çalışma BGD-3 çalışma ortamı ve güvenli çalışma koşulları dikkate alınarak gerçekleştirilmelidir.

Örneklerin uygun koruyucu önlemlerin mevcut olduğu merkezlere gönderimi
Örneklerin alınması ve işlenmesi ile ilişkili uygun biyogüvenlik düzeyine sahip olmayan laboratuvarların örneklerin doğrulanması için uygun koşullara sahip ulusal referans laboratuvarlarına örnekleri göndermeleri gerekir.

Biyolojik örneklerin paketlenmesi ve transferi
Laboratuvarlar arasında gönderilecek tüm örnekler muhtemel kırılma, saçılma veya sızıntıya karşı ikinci bir koruyucu kap içerisinde gönderilmelidir. Paketleme işlemi biyogüvenlik kabini içerisinde gerçekleştirilmelidir. Örneğin paketlenmesi sonrası çalışma alanları dekontamine edilmelidir. Biyolojik örneklerin gönderilmesine ilişkin ulusal ve uluslararası kurallara uyulmalıdır.

Şüpheli olgu veya doğrulanma amacıyla gönderilecek hasta örnekleri UN3373 “Biyolojik örnek Kategori B” standartlarına uygun koşullarda gönderilmelidir. Viral kültürler veya virüs izolatlar UN2814 “İnsanı etkileyebilecek enfeksiyöz örnek Kategori A” koşullarına uygun olarak paketlenmeli, etiketlenmeli ve uygun formaları doldurularak dökümante edilmiş şekilde gönderilmelidir. Yurt içinde örnek transferi yapılması gerekiyor ise üç kaplı taşıma sistemi kullanılmalıdır.

Deri,Deri Ekleri,Yumuşak Doku Örnekleri-Göz Örnekleri Rehberi (2015)

Gastrointestinal Sistem Örnekleri Rehberi (2017)

Genital Sistem Örnekleri Rehberi (2015)

Kan Dolaşımı Örnekleri (Kan Kültürü) Rehberi (2017) ve Kan Kültürü Uygulama Kılavuzu (2013)

Otoantikorların Laboratuvar Tanısı Rehberi (2015)

Solunum Sistemi Örnekleri Rehberi (2015)

Steril Vücut Sıvıları Örnekleri Rehberi (2015)

Üriner Sistem Örnekleri Rehberi (2015)

HIV/AIDS Tanı Kılavuzu (2018)

Tam metin için tıklayınız

1. GİRİŞ
Laboratuvar sonuçları hasta için klinik kararda çok önemli role sahiptir. Hastanın tanı ve tedavisinin takibinde, hastaneye yatış, taburcu ve ilaç başlamada verilecek kararların 2/3’ü laboratuvar test sonuçlarına dayanmaktadır (1). Bununla birlikte laboratuvar test sonuçları hasta güvenliğini etkileyebilen tıbbi hataların önemli bir kaynağıdır. Laboratuvar test süreci son derece karmaşıktır ve üç evreden oluşmaktadır: Preanalitik, analitik ve postanalitik evreler (2-4). Preanalitik evre laboratuvar dışında olup laboratuvarın kontrolü altında olması gereken evredir ve hastanın klinik durumuna uygun testlerin seçilmesi, istenmesi, örneğin analize uygun alınması, işlenmesi, transportu ve hazırlanmasını içerir (2). Süreç her zaman hasta ile başlar ve hasta ile sonlanır. Preanalitik evre hasta, örnek ve numune ile ilişkili faktörlere bağlı olarak sınıflandırılabilir veya numune alma öncesi, sırası ve sonrası olacak şekilde periyotlara ayrılabilir (5).
Laboratuvar sonuçlarının güvenilirliği ve yapılan hatalar konusunda genellikle analitik faz üzerine yoğunlaşılmıştır. Son zamanlarda laboratuvar sonuçları ile ilgili çoğu hatanın insan kaynaklı olduğu ve örneğin laboratuvara ulaşmadan önceki preanalitik fazda gerçekleştiği konusunda görüş birliği vardır (6-8). Venöz kan alımı preanalitik evrenin önemli basamaklarından biridir ve sağlık hizmetlerinde en sık gerçekleştirilen girişimsel prosedürdür. Birbirinden farklı basamaklardan oluşur ve her basamak hasta güvenliği bakımından potansiyel hatalara açıktır. Hata kaynakları arasında hastanın/numunenin hatalı tanımlanması, dolayısıyla test sonuçlarının doğru hastaya ait olmaması (9); uzun süreli turnike uygulamasına veya intravenöz sıvı veya kontrast madde ile numune kontaminasyonuna bağlı bazı analit konsantrasyonlarının değişmesi (10); hastanın yetersiz hazırlığı, örneğin açlığının veya fiziksel aktivitesinin sorgulanmaması (11,12); katkı maddesi kan örneği oranının yanlış olmasına ve dolayısıyla test sonuçlarının etkilenmesine neden olacak yeterli hacimde numune alınmaması v.b. (13). Numune kalitesini etkileyen faktörlerin yanında uygulamada yapılan bazı hatalar hem hasta, hem de çalışan güvenliğini tehdit edebilir (14).
Örneğin, kan alınacak bölgenin yetersiz dezenfeksiyonu, dezenfekte edilen bölgeye yeniden dokunulması ile bölgenin sterilizasyonunun bozulması gibi. Aynı zamanda kan alma elemanının eldiven giymemesi veya kullandığı kesici delici aletlerin bertarafında doğru yöntemleri kullanmaması kan kaynaklı patojenlerle temasını kaçınılmaz kılacaktır.
Doğru venöz kan alımı prosedürleri konusunda uluslararası uygulanabilirliği olan bazı kılavuzlar mevcuttur (15, 16). Bu uluslararası kılavuzların dayanakları sistematik derlemelerdir. Yabancı dilde yazılmış olmaları, oldukça kapsamlı, detaylı ve çok uzun olmaları ulusal düzeyde kullanımlarını sınırlamaktadır. Bununla birlikte ulusal mevzuatlar, kan almanın karmaşıklığı ve fazla sayıda hastadan kan alınması bu uluslararası kılavuzlara uyumu zorlaştırmaktadır. Dolayısı ile ülkemiz için uluslararası kılavuzların temelinde kültürel ve organizasyonel yapımıza (dil, eğitim, yasalar, yönetmelikler gibi) uyumlu olacak venöz kan alımı kılavuzuna ihtiyaç olduğu düşünülmüş ve bu amaçla kolay anlaşılır, erişilebilir bir venöz kan alımı kılavuzu hazırlanmıştır.
Kılavuz hazırlanırken CLSI GP41 A-6 ve WHO kan alma rehberi esas alındı. Bu rehberlerin yanında ulusal düzenlemeler de kılavuzda yer almaktadır. Ayrıca ülkemizde yaygın olarak kullanılan [BD-Becton Dickinson and Company (Franklin Lakes, NJ, USA) ve Greiner Bio-One (Kremsmünster, Austria)] kan alma ürünleri ile ilgili bazı kullanım taimatları da verilmiştir.

Tanım
Metabolik sendrom, insülin direnciyle başlayan abdominal obezite, glukoz intoleransı veya diabetes mellitus, dislipidemi, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı (KAH) gibi sistemik bozuklukların birbirine eklendiği ölümcül bir endokrinopatidir. Metabolik sendrom ayrıca insülin direnci sendromu, sendrom X, polimetabolik sendrom, ölümcül dörtlü ve uygarlık sendromu gibi farklı terimlerle de tanımlanmaktadır.
Sıklık
Metabolik sendrom prevalansı erişkinlerde ortalama %22 olarak bildirilmektedir. Prevalans yaş ile artmakta, 20-29 yaş gurubunda % 6.7, 60-69 yaş gurubunda ise % 43.5 oranında görülmektedir. TEKHARF çalışmasına göre, 2000 yılı itibariyle Türkiye genelinde 30 yaş ve üzerindeki 9.2 milyon kişide metabolik sendrom mevcuttur ve KAH geliştiren bireylerin % 53’ü aynı zamanda metabolik sendrom hastasıdır. Ülkemizde metabolik sendrom görülme sıklığı, erkeklerde % 28, kadınlarda ise % 40 gibi oldukça yüksek değerlerdedir.
Patogenez
Metabolik sendromun tüm bileşenlerinin etiyopatogenezini açıklayabilecek tek bir genetik, infeksiyöz ya da çevresel faktör henüz tanımlanamamıştır. Metabolik sendrom, insülin direnci zemininde gelişen heterojen bir hastalıktır. Poligenik yatkınlık söz konusu olsa da, modern kent hayatının getirdiği sedanter yaşam ve yüksek kalorili beslenme sendromun seyrini alevlendirmektedir.
Tanı kriterleri
Metabolik sendrom için farklı tanı kriterleri tanımlanmıştır (Tablo 1 ve 2). Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği Metabolik Sendrom Çalışma Grubu; metabolik sendrom tanı kriterleri arasında insülin direncinin yer alması gerektiğini savunur. Bu gerekçeyle; insülin direncini de içeren
1999-Dünya Sağlık Örgütü Metabolik sendrom tanı kriterleriyle, insülin direncini içermeyen fakat daha sıkı metabolik eşik değerler hedefleyen 2001-NCEP ATP III tanı kriterlerinden oluşturulan yeni bir tanı kılavuzunu önerir.

Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği, Metabolik Sendrom Çalışma Grubunun önerdiği, Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri (2005)
Aşağıdakilerden en az biri:
• Diabetes mellitus veya
• Bozulmuş glukoz toleransı veya
• İnsülin direnci
ve
Aşağıdakilerden en az ikisi:
• Hipertansiyon (sistolik kan basıncı >130, diyastolik kan basıncı >85 mmHg veya antihipertansif kullanıyor olmak)
• Dislipidemi (trigliserid düzeyi > 150 mg/dl veya HDL düzeyi erkekte < 40 mg/dl, kadında < 50 mg/dl) • Abdominal obezite (VKİ > 30 kg/m2 veya bel çevresi: erkeklerde > 94 cm, kadınlarda > 80 cm)*
* Yerel veriler olmadığından IDF 2005 kılavuzunda Avrupalılar için önerilen değerler baz alınmıştır.
Metabolik sendrom bileşenleri
1. İnsülin direnci
• Endojen veya ekzojen insüline karşı biyolojik yanıtsızlıktır. Genetik faktörler, fetal malnütrisyon, fiziksel inaktivite, obezite ve yaşın ilerlemesi insülin direncine neden olur.
• Sağlıklı popülasyonda % 25, bozulmuş glukoz toleransında % 60 ve tip 2 DM’si olanlarda % 60-75 oranında insülin direnci görülür.
• Bu direnç, öglisemiyi sağlayabilmek için hiperinsülinemiyle karşılanmaya çalışılır.
• İnsülin direnci genelde hiperinsülinemiyle birliktedir, fakat her zaman hiperglisemiyle birlikte seyretmez. Hiperglisemi, insülin direncinin ileri evresidir.
• Altın standart tanı yöntemi, öglisemik insülin klemp testidir. Pahalı ve zahmetli bir test olup, klinik pratikte kullanılmaz.
• Klinik pratikte en sık kullanılan yöntem HOMA formülüdür. Normal bireylerde HOMA değeri 2.7’den düşük olarak bildirilmektedir, 2.7’nin üzeri ise değişik derecelerde insülin direncini yansıtır.
[HOMA: açlık insülini mikrou/ml) x açlık plazma glukozu (mg/dl) / 405)]

Devamı için tıklayınız