Tam metin için tıklayınız

1. GİRİŞ
Laboratuvar sonuçları hasta için klinik kararda çok önemli role sahiptir. Hastanın tanı ve tedavisinin takibinde, hastaneye yatış, taburcu ve ilaç başlamada verilecek kararların 2/3’ü laboratuvar test sonuçlarına dayanmaktadır (1). Bununla birlikte laboratuvar test sonuçları hasta güvenliğini etkileyebilen tıbbi hataların önemli bir kaynağıdır. Laboratuvar test süreci son derece karmaşıktır ve üç evreden oluşmaktadır: Preanalitik, analitik ve postanalitik evreler (2-4). Preanalitik evre laboratuvar dışında olup laboratuvarın kontrolü altında olması gereken evredir ve hastanın klinik durumuna uygun testlerin seçilmesi, istenmesi, örneğin analize uygun alınması, işlenmesi, transportu ve hazırlanmasını içerir (2). Süreç her zaman hasta ile başlar ve hasta ile sonlanır. Preanalitik evre hasta, örnek ve numune ile ilişkili faktörlere bağlı olarak sınıflandırılabilir veya numune alma öncesi, sırası ve sonrası olacak şekilde periyotlara ayrılabilir (5).
Laboratuvar sonuçlarının güvenilirliği ve yapılan hatalar konusunda genellikle analitik faz üzerine yoğunlaşılmıştır. Son zamanlarda laboratuvar sonuçları ile ilgili çoğu hatanın insan kaynaklı olduğu ve örneğin laboratuvara ulaşmadan önceki preanalitik fazda gerçekleştiği konusunda görüş birliği vardır (6-8). Venöz kan alımı preanalitik evrenin önemli basamaklarından biridir ve sağlık hizmetlerinde en sık gerçekleştirilen girişimsel prosedürdür. Birbirinden farklı basamaklardan oluşur ve her basamak hasta güvenliği bakımından potansiyel hatalara açıktır. Hata kaynakları arasında hastanın/numunenin hatalı tanımlanması, dolayısıyla test sonuçlarının doğru hastaya ait olmaması (9); uzun süreli turnike uygulamasına veya intravenöz sıvı veya kontrast madde ile numune kontaminasyonuna bağlı bazı analit konsantrasyonlarının değişmesi (10); hastanın yetersiz hazırlığı, örneğin açlığının veya fiziksel aktivitesinin sorgulanmaması (11,12); katkı maddesi kan örneği oranının yanlış olmasına ve dolayısıyla test sonuçlarının etkilenmesine neden olacak yeterli hacimde numune alınmaması v.b. (13). Numune kalitesini etkileyen faktörlerin yanında uygulamada yapılan bazı hatalar hem hasta, hem de çalışan güvenliğini tehdit edebilir (14).
Örneğin, kan alınacak bölgenin yetersiz dezenfeksiyonu, dezenfekte edilen bölgeye yeniden dokunulması ile bölgenin sterilizasyonunun bozulması gibi. Aynı zamanda kan alma elemanının eldiven giymemesi veya kullandığı kesici delici aletlerin bertarafında doğru yöntemleri kullanmaması kan kaynaklı patojenlerle temasını kaçınılmaz kılacaktır.
Doğru venöz kan alımı prosedürleri konusunda uluslararası uygulanabilirliği olan bazı kılavuzlar mevcuttur (15, 16). Bu uluslararası kılavuzların dayanakları sistematik derlemelerdir. Yabancı dilde yazılmış olmaları, oldukça kapsamlı, detaylı ve çok uzun olmaları ulusal düzeyde kullanımlarını sınırlamaktadır. Bununla birlikte ulusal mevzuatlar, kan almanın karmaşıklığı ve fazla sayıda hastadan kan alınması bu uluslararası kılavuzlara uyumu zorlaştırmaktadır. Dolayısı ile ülkemiz için uluslararası kılavuzların temelinde kültürel ve organizasyonel yapımıza (dil, eğitim, yasalar, yönetmelikler gibi) uyumlu olacak venöz kan alımı kılavuzuna ihtiyaç olduğu düşünülmüş ve bu amaçla kolay anlaşılır, erişilebilir bir venöz kan alımı kılavuzu hazırlanmıştır.
Kılavuz hazırlanırken CLSI GP41 A-6 ve WHO kan alma rehberi esas alındı. Bu rehberlerin yanında ulusal düzenlemeler de kılavuzda yer almaktadır. Ayrıca ülkemizde yaygın olarak kullanılan [BD-Becton Dickinson and Company (Franklin Lakes, NJ, USA) ve Greiner Bio-One (Kremsmünster, Austria)] kan alma ürünleri ile ilgili bazı kullanım taimatları da verilmiştir.

Tam metin için tıklayınız

İÇİNDEKİLER
1 Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
2 Tanımlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
3 Kan kültürünün klinik önemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
3.1 Kan kültürlerinin tanıdaki önemi, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
3.2 Kan kültürlerinin alınma endikasyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
3.3 Kan kültürlerinin alınmasında genel prensipler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
3.4 Klinik laboratuvar iletişimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
4 Klinikte örnek alımı, kandan patojen saptanmasında kritik faktörler . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
4.1 Kandan patojen saptanmasında kritik faktörler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
4.1.1 Zamanlama, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
4.1.2 Hacim (kan / besiyeri oranı) (yetişkin-pediatrik), . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
4.1.3 Kan / besiyeri oranı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
4.1.4 Standart kan kültür setlerinin oluşturulması, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
4.1.5. Olası nadir enfeksiyon etkenine göre şişe seçimi, set oluşturulması, . . . . . . . . . . . . . . . .19
4.1.6 Set sayısı ve tanısal, klinik önemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
4.2. Cilt dezenfeksiyonu, kontaminasyonun önlemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
4.3. Kan kültürü alımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
4.4. İstem formunda olması gereken bilgiler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
4.5. Örnek alımı sonrası dikkate alınması gereken noktalar
(Hasta başında takip edilmesi gereken kontrol listesi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
4.6. Klinikte göz önünde bulundurulması gereken laboratuvar red kriterleri . . . . . . . . . . . . . .22
5 Laboratuvara güvenli ve uygun sürede transport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
6 Laboratuvara kabulde dikkat edilmesi gereken noktalar ve ret kriterleri . . . . . . . . .23
6.1 Kan kültürlerini ret kriterleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
7 Kan Kültürlerinin İnkübasyonu ve İncelenmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
7.1 Genel kurallar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
7.2 Otomatize kan kültür sistemleri ile inkübasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
7.3 Otomatize olmayan sistemlerde inkübasyon süresi ve pozitif kan kültürlerinin saptanması. .25
7.4 Pozitif kan kültürlerinden yapılan preparatların incelenmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
7.5 Pozitif kan kültürlerinin ilk pasajları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258
7.6 Kan kültür besiyerinden doğrudan tanımlama ve duyarlılık testi uygulanması . . . . . . . . .26
7.7 Kan kültüründe kontaminasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
7.8 Polimikrobiyal bakteriyemiler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
7.9 Kan kültür izolatlarının saklanması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
8 Sonuçların değerlendirilmesi ve raporlama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
8.1 Sonuçların değerlendirilmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
8.2 Kontaminasyon olarak yorumlama kriterleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
8.3 Polimikrobik bakteriyemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
8.4 Sonuçların rapor edilmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
8.5 Raporlama aşamaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
8.6 Kritik değer raporu (sözel ve yazılı) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
9 Kolonize vasküler kateter kaynaklı enfeksiyonları laboratuvar tanısı . . . . . . . . . . . .35
9.1 Mikrobiyolojik tanı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
9.2 Santral venöz kateterler ve portlar ile ilgili öneriler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
9.3 Kısa süreli periferik kateterler ile ilgili öneriler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
10 Standart besiyerlerinde üremesinde güçlük çekilen mikroorganizmaların saptanmasında konvansiyonel yöntemler . . .38
10.1 Abiotrophia türleri, besin yönünden eksik streptokoklar ve Granulicatella türleri . . . . . .39
10.2 Bartonella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
10.3 Brucella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
10.4 Campylobacter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
10.5 Francisella tularensis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
10.6 HACEK grubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
10.7 Helicobacter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
10.8 Legionella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
10.9 Leptospira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
10.10 Mantarlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
10.11 Mycobacterium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
10.12 Mycoplasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
11. Örneğin laboratuvarda işleme alınması sırasında dikkat edilmesi gereken biyogüvenlik uygulamaları . .43
11.1 Kan kültür örneğinin alınması sırasında uygulanacak biyogüvenlik kuralları . . . . . . . . . .43
11.2 Kan kültür örneklerinin taşınması sırasında uygulanacak biyogüvenlik kuralları . . . . . . .439
11.3 Kan kültür örneklerinin laboratuvara kabulü sırasında uygulanacak biyogüvenlik kuralları . . . . 44
11.4 Kişisel koruyucu ekipman kullanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
11.5 El yıkama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
11.6 Güvenlik ekipmanları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
11.7 Laboratuvar ekipmanlarının kullanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
11.8 Standart önlemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
11.9 Biyogüvenlik eğitimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
11.10 Laboratuvar kazalarının yönetimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
12. Kalite güvence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
12.1 Çalışma öncesi işlemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
12.1.1 Hasta değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
12.1.2 Kan kültürü istemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
12.1.3 Örnek alımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
12.1.4 Örnek taşınması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
12.1.5 Örneklerin kayıt altına alınması ve İşlemlenmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
12.2 Çalışma aşamasındaki işlemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
12.3 Çalışma sonrası işlemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
12.3.1 Sonuçların raporlanması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
12.3.2 Sonuçların saklanması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
12.3.3 Konsültasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Kaynaklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

Tanım
Metabolik sendrom, insülin direnciyle başlayan abdominal obezite, glukoz intoleransı veya diabetes mellitus, dislipidemi, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı (KAH) gibi sistemik bozuklukların birbirine eklendiği ölümcül bir endokrinopatidir. Metabolik sendrom ayrıca insülin direnci sendromu, sendrom X, polimetabolik sendrom, ölümcül dörtlü ve uygarlık sendromu gibi farklı terimlerle de tanımlanmaktadır.
Sıklık
Metabolik sendrom prevalansı erişkinlerde ortalama %22 olarak bildirilmektedir. Prevalans yaş ile artmakta, 20-29 yaş gurubunda % 6.7, 60-69 yaş gurubunda ise % 43.5 oranında görülmektedir. TEKHARF çalışmasına göre, 2000 yılı itibariyle Türkiye genelinde 30 yaş ve üzerindeki 9.2 milyon kişide metabolik sendrom mevcuttur ve KAH geliştiren bireylerin % 53’ü aynı zamanda metabolik sendrom hastasıdır. Ülkemizde metabolik sendrom görülme sıklığı, erkeklerde % 28, kadınlarda ise % 40 gibi oldukça yüksek değerlerdedir.
Patogenez
Metabolik sendromun tüm bileşenlerinin etiyopatogenezini açıklayabilecek tek bir genetik, infeksiyöz ya da çevresel faktör henüz tanımlanamamıştır. Metabolik sendrom, insülin direnci zemininde gelişen heterojen bir hastalıktır. Poligenik yatkınlık söz konusu olsa da, modern kent hayatının getirdiği sedanter yaşam ve yüksek kalorili beslenme sendromun seyrini alevlendirmektedir.
Tanı kriterleri
Metabolik sendrom için farklı tanı kriterleri tanımlanmıştır (Tablo 1 ve 2). Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği Metabolik Sendrom Çalışma Grubu; metabolik sendrom tanı kriterleri arasında insülin direncinin yer alması gerektiğini savunur. Bu gerekçeyle; insülin direncini de içeren
1999-Dünya Sağlık Örgütü Metabolik sendrom tanı kriterleriyle, insülin direncini içermeyen fakat daha sıkı metabolik eşik değerler hedefleyen 2001-NCEP ATP III tanı kriterlerinden oluşturulan yeni bir tanı kılavuzunu önerir.

Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği, Metabolik Sendrom Çalışma Grubunun önerdiği, Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri (2005)
Aşağıdakilerden en az biri:
• Diabetes mellitus veya
• Bozulmuş glukoz toleransı veya
• İnsülin direnci
ve
Aşağıdakilerden en az ikisi:
• Hipertansiyon (sistolik kan basıncı >130, diyastolik kan basıncı >85 mmHg veya antihipertansif kullanıyor olmak)
• Dislipidemi (trigliserid düzeyi > 150 mg/dl veya HDL düzeyi erkekte < 40 mg/dl, kadında < 50 mg/dl) • Abdominal obezite (VKİ > 30 kg/m2 veya bel çevresi: erkeklerde > 94 cm, kadınlarda > 80 cm)*
* Yerel veriler olmadığından IDF 2005 kılavuzunda Avrupalılar için önerilen değerler baz alınmıştır.
Metabolik sendrom bileşenleri
1. İnsülin direnci
• Endojen veya ekzojen insüline karşı biyolojik yanıtsızlıktır. Genetik faktörler, fetal malnütrisyon, fiziksel inaktivite, obezite ve yaşın ilerlemesi insülin direncine neden olur.
• Sağlıklı popülasyonda % 25, bozulmuş glukoz toleransında % 60 ve tip 2 DM’si olanlarda % 60-75 oranında insülin direnci görülür.
• Bu direnç, öglisemiyi sağlayabilmek için hiperinsülinemiyle karşılanmaya çalışılır.
• İnsülin direnci genelde hiperinsülinemiyle birliktedir, fakat her zaman hiperglisemiyle birlikte seyretmez. Hiperglisemi, insülin direncinin ileri evresidir.
• Altın standart tanı yöntemi, öglisemik insülin klemp testidir. Pahalı ve zahmetli bir test olup, klinik pratikte kullanılmaz.
• Klinik pratikte en sık kullanılan yöntem HOMA formülüdür. Normal bireylerde HOMA değeri 2.7’den düşük olarak bildirilmektedir, 2.7’nin üzeri ise değişik derecelerde insülin direncini yansıtır.
[HOMA: açlık insülini mikrou/ml) x açlık plazma glukozu (mg/dl) / 405)]

Devamı için tıklayınız