Tam metin için. tıklayınız

Giriş
1. Aneminin saptanması
Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımlamasına göre anemi: hemoglobinin, 15 yaşın üstünde erkekte 13g/dl altında, 15 yaşın üstünde ve gebe olmayan kadında 12 g/dl nin altında, gebelerde ise 11 g/dl’nin altında olarak tanımlanır.
Demir eksikliğinde iki basamak vardır:
a)Demir eksikliği: vücudun toplam demirinin azalması olarak tanımlanır. Anemi henüz yoktur.
b)Demir eksikliği anemisi: demir eksikliğinin eritropoyezi azaltması sonucu anemi gelişmiştir.
2. DEA, kronik bir hastalık veya hemoglobinopati yoksa eritrosit mikrositozu, hipokromisi ve düşük serum ferritini ile doğrulanmalıdır.
3. DEA düzeyi ne olursa olsun nedeni araştırılmalıdır. Erkek ve menopoz sonrası kadınlarda DEA genellikle kan kaybına bağlıdır. Bu hastalarda gastrointestinal sistemden kanama tüm nedenlerin 1/3’ünü oluşturur.
4. Laboratuvar özellikleri: MCH kan sayımı aygıtlarından ve kanın saklanmasından en az etkilenen eritrosit indeksidir. Mikrositoz ve hipokromi, kronik hastalık, B12 vitamini ve folat eksikliği yoksa DEA için duyarlı göstergelerdir. Mikrositoz ve hipokromi birçok hemoglobinopatide de görülür. Demir eksikliğinin serum göstergeleri düşük ferritin, düşük demir, artmış total demir bağlama kapasitesi, artmış eritrosit protoporfirini ve artmış transferrin bağlayan reseptörlerdir. Serum ferritini demir eksikliğini gösteren en güçlü testdir.
Tanı için sınır değeri 12-15 mg/L olarak belirlenmiştir. Bu değer eşlik eden hastalık yoksa geçerlidir. Eğer eşlik eden kronik hastalık varsa sınır değer <50 mg/L dir.

Tam metin için tıklayınız

Eritropoezis hematopoezisin en önemli basamaklarından biridir. Erişkin bir kişide, günlük kırmızı küre döngüsü 1011 hücre sayısını geçer. Hemoliz ve/veya kanama gibi sebepler ile artmış eritrosit kaybı durumlarında, eritrosit üretimi hızlı ve çok belirgin bir şekilde artar. Bununla birlikte, eritrositlerin aşırı üretimi (örneğin “rebound” polisitemi) çok fazla miktarda eritrosit kaybı durumlarında bile meydana gelmez. Bu sebeple, eritropoezis çok sıkı kontrol edilen ve hızlı cevapla dolaşımdaki eritrositlerin sayılarını dar bir aralıkta tutmaya çalışan bir süreçtir.
Şekil 1’de insanlardaki eritropoezisin temel basamakları gösterilmiştir. Kök hücre faktörü, trombopoietin ve IL-3 gibi bir çok büyüme faktörü ile multipotent hematopoietik kök hücre eritroid progenitörlere yönlendirilir. Eritroid progenitörlerinin en immatür basamağı yaklaşık 7 günde “colony-forming-unit erythroid” (CFU-E)’e farklılaşan “burst-forming-unit erythroid” (BFU-E)’dir. CFU-E aşamasına yaklaşıldıkça progenitörlerin proliferatif potansiyeli azalır. Her bir CFU-E, 7 gün içerisinde birçok farklılaşma basamağından sonra (proeritroblast, bazofilik eritroblast, polikromatofilik eritroblast ve ortokromatofilik eritroblast) 8-64 arasında matür bir eritroblast kümesi geliştirir. Ortokromatofilik eritroblastlar bölünmezler, fakat çekirdekleri ayrılır, (“enükleasyon”) ve dolaşıma salınan, retikülosit olarak isimlendirilen olgunlaşmamış eritrositleri oluştururlar. Dolaşımda bir gün geçirdikten sonra retikülositler eritrositlere dönüşür. Eritroid progenitör hücrelerin normal çoğalması ve farklılaşması demir, folat ve vitamin B12 gibi birçok esansiyel besinlere, stromal hücreler ile etkileşime ve eritropoietin (EPO) uyarısına gereksinim gösterir.
Demir Metabolizması
Demir eritropoetik fonksiyon, oksidatif metabolizma ve hücresel immunite için gerekli olması nedeniyle esansiyel bir elementtir. Erişkin bir erkek için vücuttaki toplam demir miktarı 3500 mg’dır (50 mg/kg). Vücuttaki demirin coğu hemoglobinler içinde dağılım gösterir (% 65; 2300 mg). Yaklaşık olarak % 10’u (350 mg) kas lifleri içinde (miyoglobin) ve diğer dokulardadır (enzimler ve sitokromlar). Kalan demir ise karaciğerde (200mg), retiküloendotelyal sistem makrofajlarında (500mg) ve kemik iliğinde (150mg) depolanmaktadır. Diğer yandan vücudun demiri aktif olarak vücuttan atması için bir yol olmaması sebebiyle atılımı olmadığı için, diyetteki demirin duodenumdan emiliminin düzenlenmesinin, demir homeostazisinde kritik bir rolü vardır. Demir hücresel metabolizmada ve aerobik solunumda esansiyel olduğu için bu regulasyon çok önemlidir ve demir aşırı yüklenmesi
serbest radikal oluşumu ve lipid peroksidasyonu yoluyla hücre ölümüne ve toksisiteye yol açmaktadır. Bunun için demir homeostazisi sıkı bir regulasyon gerektirmektedir. Bu makalenin birinci kısmında demir metabolizmasının ana yollarını ve regülasyonunu (Şekil 2), ikinci kısmında kısımda ise bu yolaklardaki ve regülasyondaki bozuklukları inceleyeceğiz.

Türk Ped Arş 2009; 44 Özel Sayı: 14-8

Demir eksikliği anemisi dünyada en sık ve en yaygın olarak görülen anemidir. Özellikle süt çocukları ve genç kızlarda daha sık gözlenir. Etioloji değişiklik göstermekle birlikte, sıklıkla demirden fakir beslenme, kan kayıpları ve emilim bozuklukları sonucu gelişir. Çocuklarda solukluk, kardiovasküler ve nörolojik belirtiler, pika, kaşık tırnak, glossit, angüler stomatit gibi epitel değişiklikleri gibi belirtiler ile kendini gösterir. Tedavi oral veya parenteral demir ile yapılır.
—

Vücutta demir dağılımı ve demir metabolizması

Doğumda vücutta toplam Fe miktarı 80 mg/kg’dır. Sağlıklı bebeklerde bu Fe deposu, ilk 5-6 ay hemoglobin (Hb) yapımı için yeterlidir. İlk 2-3 ayda yenidoğanın yüksek Hb düzeyi hızla azalırken, yıkılan alyuvarlardan açığa çıkan Fe, depolarda toplanır, ancak doğum ağırlığı yaklaşık iki katına çıktığında kan hacmi de hızla arttığından Fe depoları tükenir. Çocukluk çağında günlük Fe ihtiyacı 0,8-1,5 mg/gündür. Diyetteki demirin %10’u emildiği için günlük beslenmede çocuk 8-15 mg Fe almalıdır. Süt çocukluğu ve ergenlik döneminde hızlı büyümeye bağlı olarak Fe ihtiyacı artar (1,13).
Normal bir erişkinde 40-50 mg/kg demir bulunur. Her gün 0,5 ile 1 mg demir, deri veya mukoza yüzeylerinden kaybedilen hücreler ile vücuttan atılır. Ayrıca adet kanamaları ile genç kızlar ve kadınlar da günde 1 mg demir kaybeder. Demirin vücuttaki anatomik dağılımı, kimyasal özellikleri ve görevleri esas alınarak üç ana Fe bölgesi tanımlanır (14):
1. Fonksiyonel Fe: Hemoglobin, miyoglobin, hem enzimleri ve hem-dışı enzimlerde bulunan demirdir. Toplam vücut demirinin yaklaşık %80’i eritrositler içindeki Hb’de, %10’u ise kastaki miyoglobinde bulunur. Miyoglobindeki Fe kas kasılması sırasında oksijenlenmeyi sağlar. Diğer Fe içeren proteinler sitokromlar, triptofan 1, 2-dioksijenaz, miyeloperoksidaz ve katalazdır. Ayrıca birçok enzim de demire bağımlıdır.
Demirin fonksiyonel kullanılabilirliği 2 veya 3 değerlikli oluşuna göre değişir. Bu özellik demirin kolayca elektron alıp vermesini sağlar, örneğin demir içeren mitokondrial sitokromlar elektron transferi yaparak glükozdan ATP oluşumunu sağlar.
Sıvı ortamda eritildiğinde 2 değerlikli ferröz demir hemen 3 değerlikli ferrik şekle oksitlenir. Bu tip demir fizyolojik pH’da eriyik hale geçemez ve oluşan tuzlar (ferrik hidroksit tuzları) metabolik olarak yararsızdır.
2. Transport demiri: Demir taşınmasında görev alan yapı transferrindir. Transferrinin yaklaşık 1/3’ü Fe ile bağlı durumdadır.
3. Depo demiri: Vücuttaki depo Fe bileşikleri ferritin ve hemosiderindir. Ferritin, eritroid ana hücreler ile makrofaj ve hepatositlerde bulunur.
Transferrin almacı (reseptörü)
Hücre zarında bir glikoprotein olup transferrin-demir bileşimine bağlanır ve demiri bir vezikül içinde hücre içine alır. Hücre yüzeyindeki transferrin almaçlarının sayısı hücre içine Fe alımının temel belirleyicisidir. Transferrin almacı en fazla eritroid seri öncü hücreleri, plasenta ve karaciğerde bulunmakla birlikte tüm hücrelerde mevcuttur. Plazmada “solübl” transferrin almaçlarının (sTFR) miktarı, eritropoezin hızı ve Fe düzeyi ile değişir. Demir eksikliği olan hastalarda miktar belirgin olarak artmıştır. “Solübl” transferrin almacının ölçümü özellikle DEA ile kronik hastalık anemisinin ayrımında fayda sağlar.
Ferritin, enflamasyonlarda ve karaciğer hastalıklarında Fe depoları ile orantısız olarak yüksek bulunurken, transferrin almacı bu durumlardan etkilenmez ve DE’nin güvenilir bir göstergesidir. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı’mızda yapılan bir çalışmada kronik hastalık anemisi (KHA) ve DEA ayırıcı tanısında sTFR değerini göstermek için toplam 74 olgu incelenmiştir. Normal kontrollere oranla KHA ve DEA da sTFR değerleri yüksek olup (KHA: 107, DEA 376), DE’yi belirlemede sTFR-ferritin indeksi tek başına sTFR’den daha anlamlı bulunmuştur (15).
Ferritin
Ferritin demir depolayıcı bir protein olup, hemen hemen tüm hücrelerde bulunur, demirin toksik olmayan şekilde depolanmasını ve gereğinde kolayca salınmasını sağlar. Eritroid öncü hücreler ile Fe metabolizması ve depolanmasında özel rolleri olan makrofaj ve hepatositlerde en yüksek miktarda bulunur. Normalde plazma ferritin düzeyi hücre içi ferritin miktarı ile doğru orantılıdır. Bu nedenle plazma ferritin konsantrasyonu, vücut Fe deposunun durumunu yansıtır (14). Ferritin katabolizması sonucu açığa çıkan Fe, vücut tarafından yeniden kullanılır veya ferritinden daha fazla Fe içeren amorf, suda erimeyen hemosiderine dönüşür.
Demir emilimi
Diyetteki demirin emilimini demirin emilebilir formda olup olmaması, miktarı, diyetin bileşimi, sindirim sistemi etmenleri, bireyin Fe ihtiyacı ve sağlık durumu etkiler. Diyet demiri hem demiri ve hem-dışı demir olarak iki şekilde bulunur:
Hem demiri: Diyetteki demirin %10’u hem demiri şeklindedir. Hemoglobin ve miyoglobin hem proteini olup ette bulunur. Et tüketiminin fazla olduğu Avrupa ve Kuzey Amerika gibi ülkelerde hem demiri diyetteki demirin 1/3’nü oluşturmaktadır ve DEA sıklığı daha düşüktür. Etin az tüketildiği ülkelerde ise DEA oranı yüksektir.
Hem demiri emilimi hem-dışı demire göre yüksektir ve diyetteki diğer etmenlerden ve duodenal pH’dan etkilenmez. Hem demirin %30’u emilirken hem-dışı demirin ancak %5’i emilir.
Hem-dışı demir: Diyetteki demirin %90’ı hem-dışı demir şeklinde olup sebze, tahıl ve bitkilerde bulunur. Hem-dışı demir diyette ferrik bileşimler şeklinde bulunur. Besinin içerdiği fitat, fosfat, oksalat ve tannat ferrik Fe ile bağlanarak çökmesine ve emilmeyecek makromoleküller oluşmasına yol açar iken diyete 50 mg kadar az miktarda C vitamini eklenmesi Fe emilimini iki kat artırır (16).
Farmakolojik Fe, iyi emildiği için, genellikle 2 değerlikli Fe tuzu şeklindedir.
Demir emilimi başlıca duodenumdan olur. Duodenuma gelen demirin durumu emilimi etkiler. Fizyolojik pH’da diyetle alınan Fe+2, hızla, çözünür olmayan Fe+3 şekline dönüşür. Midedeki asit düodenum da pH’ı düşürür ve demirin erirliğini ve emilimini artırır. Askorbat ve sitrat da demirin erirliğini ve emilimini artırır. Demir buradan bağırsak epitel yüzeyine nakledilir. Demir duodenum enterositi yüzeyine ferrik (Fe+3) şekilde gelir. Burada ferrik redüktaz etkisi ile 2 değerlikli demire indirgenir, enterosit içine alınır. Enterosit içinden dolaşıma geçebilmek için bazolateral zara ulaşabilmelidir. Demir, zar içinde transferrine bağlanır. Demir-transferrin bileşiği dolaşıma geçerek, Fe gereksinimi olan tüm hücrelere, kemik iliğine ve karaciğere giderek transferrin almacına bağlanır. Normal koşullarda transferrinin yaklaşık 1/3’ü Fe ile doludur. Normal şartlar altında dolaşımda transferrine bağlı olmayan Fe bulunmaz. Transferrin üzerindeki Fe bağlayan bölgelerin toplamı plazmanın total demir bağlama kapasitesini (TDBK) yansıtır. Dolaşımda bulunan transferrine bağlı demirin %80’ni yeni eritrosit sentezinde kullanılmak üzere kemik iliğine gider. Transferrin molekülünün yarılanma ömrü sekiz gündür. Her bir transferrin molekülü dolaşımdaki yaşam süresi boyunca 100-200 kez Fe taşıma döngüsüne girer (1).