AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI
Prof. Dr. Sercan Ulusoy

AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI – Tonsillit, Otit, Sinüzit
Doç. Dr. Suat Turgut

Tam metin için tıklayınız

T Klin J Pharmacol 2003, 1

Kelime anlamı ile direnç, hastalık etkeni bakteri ve mikroorganizmaların antibiyotik ve diğer kemoterapötik ilaçlar tarafından etkilenmemesi demektir. İlk kez 2. Dünya Savası sonrasında gonokok ve stafilokok türlerinin penisiline direnç kazanması ile fark edilen bu olumsuz gelismeyi, sonraları diğerleri takip etmistir. Antibiyotik direnci, doğal veya sonradan kazanılmıs direnç olmak üzere iki ana baslık altında incelenebilir. Gerçekte klinik bakımdan bir sorun olusturmayan ve bu derlemenin konusu dısında kalan doğal direnç, antibiyotik tarafından etkilenmeyen ve onun spektrumu dısında kalan mikroorganizmaları kapsar. Bazı mikroorganizmalar bazı antibiyotiklere doğal olarak direnç gösterirler, dolayısıyla o antibiyotik tarafından etkilenmezler. Örneğin S. pneumoniae suslarının önemli bir kısmı eritromisin, klaritromisin, azitromisin gibi makrolid grubu antibiyotiklere, P. aeruginosa penisilin G, tetrasiklinler, kloramfenikol, streptomisin, sülfonamidler gibi 1960 öncesi tedaviye giren antibiyotiklere doğal olarak dirençlidir. Kazanılmıs direnç olayında ise, antibiyotik, baslangıçta mikroorganizma üzerinde etkilidir. Ancak zamanla, asağıda özetlenmeye çalısılacak mekanizmalar sonucu antibiyotiğin etki gücünde azalma meydana gelir. Antibiyotiğin mikroorganizma üzerindeki minimum inhibitör konsantrasyonunun (MİK) zamanla yükselmesi, antibiyotiğe karsı direnç gelistiğinin bir göstergesidir. Bazen kazanılan direnç, serum veya dokudaki antibiyotik konsantrasyonunun makul seviyelere çıkartılması ile yenilebilir (nispi-relative kazanılmıs direnç). Ancak bazen gelisen direnç nedeni ile MİK’deki artıs o kadar fazla olur ki, serum antibiyotik konsantrasyonunun mikroorganizmayı etkileyecek düzeylere çıkartılabilmesi pratik olarak olanaksızlasır (tamabsolute kazanılmıs direnç). Örneğin, gentamisine karsı P.aeruginosa’da gelisen dirençte olduğu gibi.

Direnç ile ilgili bilinmesi gereken bir diğer önemli konu, aynı tür mikroorganizmanın birden fazla antibiyotiğe direnç kazanabilmesi olayıdır. Bu ya multipl direnç, ya da çapraz direnç seklinde olabilir. Multipl direnç, mikroorganizmanın kimyasal yapısı veya etki mekanizması farklı birden fazla antibiyotiğe karsı kazandığı direnç seklidir. Çapraz direnç ise, bir antibiyotik türüne direnç kazanan mikroorganizmanın, kimyasal yapısı ve/veya etki mekanizması benzer olan bir diğer antibiyotiğe direnç göstermesidir. Örneğin, seftazidimin genis spektrumlu beta laktamaz olusumunu indüklemesi, diğer 3. kusak sefalosporinlere de direnç gelismesine neden olur. Benzer sekilde oksitetrasikline direnç gelismesi, buna benzer yapıda olan tetrasikline de direnç gelismesine yol açar. Ancak bunun genel bir kural olduğu veya direnç gelismesinin antibiyotiğin bağlı olduğu sınıfla direkt iliskili olduğu düsünülmemelidir. Ajana spesifik direnç seklinde, çapraz dirençten farklı olarak, sadece o antibiyotiğe direnç gelismesi, ancak onun içinde yer aldığı diğer antibiyotiklere duyarlılığın devam etmesi söz konusudur. Örneğin S. aureus, S.pneumoniae tetrasikline güçlü bir direnç gösterirken, doksisiklin veya minosikline gelisen direnç çok daha az derecededir. Benzer sekilde, P. aeruginosa gentamisin ve imipeneme yüksek potensli direnç gösterirken, amikasin ve meropeneme ciddi bir direnç gelismesi söz konusu değildir.

ANKEM Derg 2007;21(Ek 2):13-17

“1. Kanıta dayalı tedavi stratejileri
a. Kombinasyon kullanmak:
Tayland’da artesunat-meflokin kullanımının Plasmodium falciparum sıtmasında görülen meflokin direnci insidansını azalttığı gösterilmiştir.
b. İlaçları rotasyon ile kullanmak:
Malawi’de, klorokinin yerine sulfodoksin-primetamin konulması 8 yıl zarfında klorokine olan direncin ilacın tekar kullanımına izin verecek seviyelere düşmesine sebep olmuştur.
c. Heterojen ilaç kullanımı:
Bütün hastalarda aynı ilacın kullanılmasının hem direnç gelişiminde hem de maliyet artımında olumsuz etkisi olduğunu gösteren modeller vardır.
2. Eğitim
a. İlaç üreticilerinin ve satıcılarının eğitimi:
Blister paketlerde hazırlanan preparatların hasta uyumunu artırdığı gösterilmiştir.
b. Doktorların eğitimi ve kılavuzların yaygınlaştırılması:
Üst solunum yolu infeksiyonlarında antibiyoterapi eğitim semineri sonrası katılan hekimler hem genel anlamda antibiyotik reçete etmeyi azaltmış, hem de geniş spektrumlu antibiyotikler yerine daha dar spektrumlu ajanlar seçmeye başlamışlardır.
c. Hastaların eğitimi:
Malawi’de sıtma için proflaksi eğitimi sonucunda sıtma proflaksisi hamile kadınlar arasında % 57 iken % 91’e yükselmiştir.
Lima’da çocuklarda diyarenin tedavisi konulu eğitim sonrası bu tarz çocuklarda antibiyotiklerin gereksiz kullanımı eğitime katılan gurupta % 11 azalmıştır.
3. Dirençli organizmaların yayılımını engellemek
a. El yıkamanın yaygınlaştırılması:
Arjantin’de el yıkama, yenidoğanların manipulasyonu ve intravenöz yol bakımı
eğitimi verilmesi ile bakteremi görülme sıklığı % 40 azaltılmıştır.
b. Uygun aşılanma:
Güney Afrika’da pnömokok aşılarının klinik olarak en sık karşılaşılan ve antibiyoterapiye en dirençli olması beklenen serotipleri hedeflemesi sağlanmıştır.”

ANKEM Derg 2006;20(1):44-54.

“Antimikrobik etkili katyonik peptitler, klasik antibiyotiklerden farklı olarak birçok Gram negatif ve Gram pozitif bakterileri, mantarları, HIV, herpes simplex ve influenza gibi bazı zarflı virüsleri ve parazitler gibi ökaryot hücreli canlıları da içine alan çok geniş bir etki spektrumuna sahiptirler. Bunun yanısıra bazılarının antitümör, antiendotoksik, hemolitik, kemotaktik, mitojenik, immünomodülatör, kontraseptif vb. aktiviteleri de bulunabilmektedir. Bu maddeler bahsedilen mikroorganizmaların bir ya da birkaçına etkili olabildikleri gibi bazı maddeler tek başlarına da belirtilen tüm bu etkilere sahip olabilmektedirler. Ayrıca antimikrobik etkili katyonik peptitlerin çeşitli antibiyotiklerle kombinasyon halinde kullanılmaları sonucunda meydana gelen sinerjist etki ile bu antibiyotiklere dirençli olan suşlara karşı da etkili olabildikleri gösterilmiştir. Antimikrobik etkili katyonik peptitler bakteriler üzerine genellikle düşük minimum inhibitör konsantrasyonu (MİK)değerlerinde etki ederler ve oluşturdukları öldürücü etki kısa sürede gerçekleştiğinden minimum bakterisit konsantrasyonuna ait değerleri genellikle MİK değerlerinin iki katını geçmemektedir. Bu maddelerin klinik kullanımda olan antibiyotiklere karşı dirençli veya duyarlı olan suşlar üzerine oluşturdukları MİK değerleri arasında ise önemli bir fark bulunmamaktadır. Gösterdikleri bu antimikrobik etki birçok antibiyotiğin Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia gibi dirençli mikroorganizmalar ya da metisiline dirençli Staphylococcus aureus, vankomisine dirençli Enterococcus, geniş spektrumlu beta-laktamaz üreten Escherichia coli, çoğul dirençli Gram negatif bakteriler gibi yüksek antibiyotik direnci gösteren türler üzerine olan etkileri ile yarışabilecek düzeydedir. Ayrıca katyonik peptitleri etkileyebilen direnç mekanizmaları da çok azdır ve bunlar genellikle MİK değerini sadece 2 – 4 katına çıkarabilmektedir. Bununla birlikte Burkholderia cepacia ve Serratia cinsinden türler gibi az sayıda mikroorganizma katyonik peptitlere karşı doğal olarak direnç göstermektedir.”

“Kemoterapötik Ajanlarda Istenen Özellikler
1-Selektif toksisite (Patojeni inhibe ya da yok ederken konaga zarar vermeyecek bir özellik)
2-Ideal ajan bakterisit olmali, bakteriostatik olmamali
3-Bu ajanlara duyarli olan mikroorganizmalar daha sonra fenotipik ya da genotipik direnç gelistirmemeli
4-Klinik uygulama sirasinda karsilasilacak birçok türden mikroorganizmaya etkili olmali
5-Allerjenik olmamali
6-Yüksek dozda ve sürekli kullanildiginda istenmeyen etkiler ortaya çikmamali
7-Plazma, vücut sivilari ve eksüdalar içersinde aktivitesi saglam kalmali
8-Suda erir ve stabil olmali, vücuda verildiklerinde bakterisit düzeylere çabuk ulasmali ve bu düzeyler uzunca süre kalmalidir

1-HÜCRE DUVARI INHIBITÖRLERI
a-Beta laktamlar
penisilinler
dogal penisilinler
semisentetik penisilinler
antipsödomonal penisilinler
sefalosporinler
diger beta laktamlar
monobaktam
tienamisinler
beta laktamaz inhibitörleri
b-Sikloserin
c-Fosfomisin
d-Vankomisin
e-Basitrasin
2-HÜCRE ZARI INHIBITÖRLERI
a-Polimiksinler
b-Polienler
c-Azoller
Imidazoller
Mikonazol
Ketokonazol
Triazoller
Itrakonazol
3- DNA’NIN FONKSIYONUNU INHIBE EDENLER
a-Mitomisin
b-Kinolonlar
Nalidiksik asit
Fluorokinolonlar
c-Metronidazol
d-Novobiosin
4-PROTEIN SENTEZINI INHIBE EDENLER
a-Transkripsiyon inhibitörleri
Aktinomisin
Rifampisin
b-Translasyon inhibitörleri
30S ribozomal subüniti inhibe edenler
Aminoglikozidler(Streptomisin,Neomisin,Gentamisin,Kanamisin,Tobramisin,
Amikasin)
Tetrasiklinler
Nitrofurantoin
50S subüniti inhibe edenler
Kloramfenikol
Eritromisin ve diger makrolidler
Linkozamidler
Puromisin
Fusidik asit
c-Protein bütünlügünü bozanlar
Griseofulvin
5-METABOLIT ANALOGLARI
a-Tetrahidrofolat sentezi inhibitörleri
Sulfonamidler
Diger PABA analoglari
Sulfonlar
Paraaminoslisilik asit (PAS)
b-Dihidrofolat redüktaz inhibitörleri
Trimetoprim
c-Diger metabolit analoglari
Izoniazid
Flusitozin”

Başkan: Prof. Dr. Bülent Gürler

Başkan Yardımcısı: Doç Dr Halit ÖZSÜT

Genel Sekreter: Prof Dr Derya AYDIN

Sayman: Prof Dr Tansu SALMAN

Üyeler:
Prof Dr Nezahat GÜRLER

Prof Dr Nuran SALMAN

Prof Dr Ayper SOMER

Prof Dr Ahmet DİNÇÇAĞ

Prof Dr Sercan ULUSOY

ANKEM Dergisi